定點醫(yī)療申請書10篇

定點醫(yī)療申請書。

隨著中國的不斷發(fā)展，我們經(jīng)常需要寫申請書。申請書也可以將工作中不明白的地方請求領(lǐng)導(dǎo)和上級部門批準(zhǔn)，你會尋找申請書模板嗎？下面是我們?yōu)槟憔恼淼摹岸c醫(yī)療申請書”，這里提供一些思路和想法供大家參考和借鑒！

定點醫(yī)療申請書 篇1

申請成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的申請書怎么寫？？？

2008-6-2 18:07

提問者：凍結(jié)の心

| 懸賞分：100 | 瀏覽次數(shù)：11807次

2008-6-2 18:39

最佳答案

首先，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須經(jīng)過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，具備持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》、《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督部門年檢合格；遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥，24小時提供服務(wù)的能力，經(jīng)營品種不得少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥的90％。藥品抽驗連續(xù)2年合格率達(dá)100％，無違法違規(guī)行為，定點期內(nèi)不得發(fā)生假藥案件；能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營業(yè)人員必須經(jīng)地{市)以上藥品經(jīng)營管理部門培訓(xùn)合格，并取得有關(guān)部門發(fā)放的藥品經(jīng)營職業(yè)資格證和健康證；能嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和與基本醫(yī)療保險工作需求相適應(yīng)的設(shè)備。

愿意承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，必須向勞動和社會保障行政部門提出書面申請，并提供有關(guān)材料，由勞動和社會保障行政部門會同藥品監(jiān)督部門進(jìn)行審查。只有取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)才能與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，最后由勞動和社會保障行政部門統(tǒng)一向社會公布，以便參保人選擇就醫(yī)、購藥。

當(dāng)滿足以上條件就可以申請，具體申請你可以按照一般的申請書寫。在這里，祝你一切順利。

以下資料僅供參考：

● 本市定點醫(yī)療機構(gòu)申請書由市社會保險機構(gòu)統(tǒng)一印制。

● 申請成為本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：

一、本市持有有效醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，具備以下條件的，可以申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)：

（一）具有與本醫(yī)療機構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員；

（二）遵守國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費和藥品零售價格的各項規(guī)定，收費標(biāo)準(zhǔn)實行公示制度；

（四）承諾嚴(yán)格遵守執(zhí)行城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，有領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險工作，配備必要的兼職或?qū)Ｂ毠芾砣藛T，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機等設(shè)備。

企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的職工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)。

二、在非營利性醫(yī)療機構(gòu)不足以承擔(dān)社會醫(yī)療保險服務(wù)的區(qū)域，取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并符合本辦法第五條第一款所列條件的營利性醫(yī)療機構(gòu)，可以申請成為市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

三、申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向市社會保險機構(gòu)提交以下書面申請材料及電子文檔：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)申請書；

（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（核對原件）；

（三）醫(yī)療機構(gòu)的等級證明或衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)證明材料；

（四）藥品監(jiān)督管理部門年檢合格的證明材料；

（五）按藥理分類的藥品總目錄和社會保險藥品目錄。

定點醫(yī)療機構(gòu)申請書由市社會保險機構(gòu)統(tǒng)一印制。

四、醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，市社會保險機構(gòu)不受理其成為定點醫(yī)療機構(gòu)的申請：

（一）申請資料不齊全或者不真實的；

（二）被取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格不滿2年的；

（三）有重大違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的。

五、市社會保險機構(gòu)受理醫(yī)療機構(gòu)的申請材料后，應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)專家對提出申請的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行實地考察，并進(jìn)行綜合考評。

市社會保險機構(gòu)根據(jù)本市定點醫(yī)療機構(gòu)總體規(guī)劃和專家評審情況決定是否將提出申請的醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)。

前款決定自受理申請之日起30個工作日內(nèi)作出，并書面通知提出申請的醫(yī)療機構(gòu)。

六、提出申請的醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)確定為定點醫(yī)療機構(gòu)之后，由市社會保險機構(gòu)與其簽訂社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議，并由市社會保險機構(gòu)頒發(fā)“本市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌，并向社會公布。

市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括以下主要條款：

（一）服務(wù)項目、科室及其他服務(wù)內(nèi)容；

（二）服務(wù)質(zhì)量要求及監(jiān)督辦法；

（三）醫(yī)療費用結(jié)算辦法和償付標(biāo)準(zhǔn)；

（四）違約責(zé)任；

（五）協(xié)議變更、解除的條件和程序；

（六）雙方認(rèn)為需要約定的其他內(nèi)容。

社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議有效期為2年。

七、定點醫(yī)療機構(gòu)在市社會保險機構(gòu)頒發(fā)“本市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌之前，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議要求，做好以下工作：

（一）制定與社會醫(yī)療保險服務(wù)有關(guān)的內(nèi)部管理制度；

（二）與市社會保險機構(gòu)進(jìn)行電腦聯(lián)網(wǎng)；

（三）組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和掛號員、記帳員、電腦操作人員進(jìn)行醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

八、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《辦法》和協(xié)議要求，做好以下工作：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險各項管理辦法的有關(guān)規(guī)定，按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及地方補充醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目，提供醫(yī)療服務(wù)；

（二）有符合基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)要求80%以上的醫(yī)療設(shè)施和基本醫(yī)療保險藥品目錄80%以上的藥品；

（三）對社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用單獨建帳，并要求準(zhǔn)確、及時地向市社會保險機構(gòu)提供有關(guān)單據(jù)和信息；

（四）新開展的診療項目按《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》執(zhí)行，未經(jīng)申請準(zhǔn)入新診療項目的，其費用不得計入社會醫(yī)療保險帳內(nèi)；

（五）為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，使用市社會保險機構(gòu)統(tǒng)一要求的門診病歷本、處方、住院費用記帳單、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療申請單等；

（六）為參保人診療、結(jié)算醫(yī)療費時，核驗《本市職工社會保險證》，持證人與職工社會保險證不符的，不得將其醫(yī)療費用記入社會醫(yī)療保險帳內(nèi)；

（七）實行門診費用清單制和住院費用每日清單制，并在參保人出院結(jié)帳前提供全部項目費用明細(xì)清單，參保人或其家屬簽名后方可結(jié)帳；

（八）提供社會醫(yī)療保險范圍外的診療項目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)征得參保人或其家屬的同意并簽字；

（九）為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的費用，按《本市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》結(jié)算。

（十）定期對相關(guān)部門執(zhí)行《辦法》、協(xié)議和本單位有關(guān)規(guī)章制度的情況進(jìn)行檢查，并按季度將檢查情況抄送市社會保險機構(gòu)。

于推進(jìn)民辦（社會辦）醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點工作的試行意見》，明確了民辦（社會辦）醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點的基本原則、民辦（社會辦）公益性醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點的基本要求，同時明確民辦（社會辦）營利性醫(yī)療機構(gòu)暫不納入醫(yī)保定點，可試行醫(yī)保購買專項醫(yī)療服務(wù)；轉(zhuǎn)制的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點資格需重新認(rèn)定。該試行意見自2005年4月12日起實施。需申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的民辦醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)遞交以下有關(guān)材料：

1、書面申請報告；

2、填寫申報定點醫(yī)療機構(gòu)信息表（附表一）；

3、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本復(fù)印件；

4、貴重醫(yī)療設(shè)備清單及市衛(wèi)生局頒發(fā)的《上海市裝備貴重醫(yī)療設(shè)備許可證》復(fù)印件；

5、民辦非企業(yè)單位登記證書或企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

6、中華人民共和國組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件；

7、上海市衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類代碼證復(fù)印件；

8、收費許可證復(fù)印件；

9、其他有關(guān)資料如獎勵證書等。需進(jìn)一步了解請點擊以下鏈接： 1.關(guān)于推進(jìn)民辦（社會辦）醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點工作的試行意見（滬醫(yī)保（2005）50號）2.上海市人民政府印發(fā)關(guān)于本市促進(jìn)社會辦醫(yī)發(fā)展民辦醫(yī)療機構(gòu)若干意見（試行）的通知（滬府發(fā)（2003）70號）3.關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的通知（滬醫(yī)保（2002）10號）

回答：2005-06-11 10:4

5提問者對答案的評價：

山西大醫(yī)院位于太原市龍城新區(qū)，北靠高新區(qū)，南臨晉中市，東西分別鄰近連接太原與榆次的榆太公路和貫通太原南北的濱河大道，門前是通往武宿國際機場的龍城大街。山西大醫(yī)院凈用地355畝，設(shè)計床位2000張，建筑面積22萬平方米。

要求站在以人為本、執(zhí)政為民的高度，深入落實科學(xué)發(fā)展觀，努力構(gòu)建和諧社會，盡快興建山西大醫(yī)院，惠澤三晉百姓。王君在山西省第十一屆人民代表大會第二次會議上作的《政府工作報告》中指出：加快推進(jìn)山西大醫(yī)院等“省城十大建筑”項目建設(shè)，力爭3年內(nèi)建成投入運營。

申請

定點醫(yī)療申請書 篇2

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理課件

第一節(jié)

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理機構(gòu)

1、醫(yī)保辦：醫(yī)保辦在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)保管理小組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患三方關(guān)系，及時傳達(dá)醫(yī)療保險的相關(guān)文件和信息動態(tài)，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實施。

2、分管領(lǐng)導(dǎo)： 主抓各項醫(yī)保政策在醫(yī)療機構(gòu)的貫徹和落實，協(xié)調(diào)醫(yī)保辦和相關(guān)科室工作。

3、主要領(lǐng)導(dǎo)：指導(dǎo)全面工作，在人、財、物上給予支持和幫助。

第二節(jié) 就醫(yī)

1、參保人員就醫(yī)時，要主動出示社保卡，接診醫(yī)生要查看是否人證相符，并按衛(wèi)生行政管理規(guī)定書寫《病歷手冊》，同時進(jìn)行醫(yī)療處臵。

2、醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍(即“三個目錄”)。為參保人員使用藥品時要嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥、說明書和用量，做到“急三慢七”。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為參保人員使用“三個目錄”外的藥品或診療項目時，應(yīng)事先征得參保人員同意。

4、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的患者收住入院，嚴(yán)禁采取掛床住院、分解住院等方式套取醫(yī)

?；?，并及時為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)。

5、定點醫(yī)療機構(gòu)為發(fā)生外傷的參保人員辦理住院手續(xù)時，其首診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄其外傷原因、發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生地點、初診醫(yī)院等信息，并經(jīng)患者簽字確認(rèn)后送院醫(yī)保辦審核，以確認(rèn)是否屬于醫(yī)療保險支付范圍。

6、市級統(tǒng)籌后，參保人員持本人社保卡在六安市全市范圍內(nèi)，任一家定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口辦理就醫(yī)結(jié)算或在定點藥房直接刷卡購藥。定點醫(yī)療機構(gòu)如遇計算機收費系統(tǒng)發(fā)生故障，導(dǎo)致參保人員無法劃卡記帳時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好解釋和繼續(xù)治療工作，期間參保人員發(fā)生的診療費用待系統(tǒng)恢復(fù)后再按規(guī)定辦理補記手續(xù)，任何定點醫(yī)療機構(gòu)不得強迫參保人員用現(xiàn)金支付。

市內(nèi)就醫(yī)

1、參保人員患病時，應(yīng)在確定的定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇就醫(yī)，也可持定點醫(yī)療機構(gòu)開出的處方到定點零售藥店購藥。

2、參保人員市內(nèi)門診看病，應(yīng)持本人醫(yī)療保險證、歷、處方到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的診療和藥品費用，可直接從個人帳戶中核減。個人帳戶不夠核減及未建個人帳戶的參保人員用現(xiàn)金支付。

3、參保人員因病確需住院治療的，憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開出的住院通知單和社?？?，到醫(yī)保窗口繳足住院押金，辦理住院手續(xù)。參保人員住院時應(yīng)服從定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安排，積極配合治療，未經(jīng)許可不得私自離院。

4、參保人員住院期間發(fā)生的符合“三個目錄”內(nèi)的診療費用，可劃卡記帳，其中有自付比例的項目，自付費用直接從押金中扣減。

5、參保人員出院時，應(yīng)對住院期間的消費情況進(jìn)行確認(rèn)，并在住院費用清單上簽字，將住院費用的自付部分結(jié)清后即可出院。參保人員出院時只能帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療的口服藥品，藥量一般控制在3日（慢性病7日）量。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)

轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診流程：參保人員持社?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)(二級以上)申請市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診→所在醫(yī)院審批→參保地醫(yī)保中心批準(zhǔn)備案→辦理出院手續(xù)→轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療→出院持醫(yī)保有關(guān)報銷資料→參保地醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。

1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指：

（一）參保人員在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療期間，因疑難病癥經(jīng)多次檢查會診仍未能確診，需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治的；

（二）參保人員在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療期間，因病情嚴(yán)重而本院無條件（無設(shè)備或技術(shù)）進(jìn)行檢查治療需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治的。

2、符合上述轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的病人，由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，填寫《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申報表》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核和分管院長簽字、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核、備案方可轉(zhuǎn)院。

3、參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)本著逐級轉(zhuǎn)診、就近治療的原則。外地定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)并向社會公布。

4、轉(zhuǎn)出醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院率與服務(wù)質(zhì)量考核保證金掛鉤。

5、轉(zhuǎn)往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生醫(yī)療費用，其個人費用分段自付比例與市內(nèi)同級醫(yī)院住院相同；轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的，其個人費用分段自付比例比市內(nèi)同級醫(yī)院住院增加10個百分點。

特殊檢查與特殊治療

參保人員住院期間做特殊治療、造影術(shù)等及使用特殊材料時→由所在醫(yī)院審批→參保地醫(yī)保中心審批→記帳結(jié)算。參保人員住院期間做特殊檢查（CT、MR、彩色心臟彩超）時→由所在醫(yī)院審批→記帳結(jié)算。

參保人員在門診做限定的特檢特療時→由所在醫(yī)院審批→持醫(yī)保專用單據(jù)，檢查報告單→參保地醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。

1、特殊檢查和特殊治療是指按國家醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的，基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目。

2、參保人員因病情需要進(jìn)行特殊檢查的，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)師填寫《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊檢查（治療）申報表》（下簡稱“申報表”），并簽署意見后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核批準(zhǔn)；因病情需要進(jìn)行特殊治療的，除由醫(yī)院醫(yī)保辦審核外，需報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。遇有緊急情況搶救病人需做CT等特殊檢查的，先行檢查，但必須用個人帳戶結(jié)算卡劃卡結(jié)算，并在三天內(nèi)補辦手續(xù)。

3、參保人員住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)行特殊檢查和特殊治療的費用，先由個人負(fù)擔(dān)10%，其余費用并入住院費總額，由統(tǒng)籌基金和參保人員個人按“分段計算、累加支付”的辦法解決。

4、參保人員需在門診做限定項目內(nèi)的特殊檢查，經(jīng)履行報批手續(xù)后，其費用在最高支付限額以內(nèi)由個人負(fù)擔(dān)70%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)30%。參保人員可在門診進(jìn)行的特殊檢查項目限定如下：

（一）心臟彩超

（二）活動平板心電圖

（三）動態(tài)心電圖

（四）CT和ECT

（五）核磁共振

（六）經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查

（七）多聚酶反應(yīng)（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測）

5、參保人員需在門診做限定項目內(nèi)的特殊治療，經(jīng)履行報批手續(xù)后，其費用在最高支付限額以內(nèi)由個人負(fù)擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)80%。參保人員可在門診進(jìn)行的特殊治療項目限定如下：

（一）腹膜透析

（二）體外震波碎石

（三）高壓氧艙治療

（四）門診放療

（五）血液透析

6、參保人員需在門診進(jìn)行的特殊檢查和治療費用先由個人墊付，待檢查、治療結(jié)束后憑“申報表”、報告單復(fù)印件、醫(yī)保專用發(fā)票及《職工醫(yī)療保險證歷》等到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

7、參保人員因病情需要安裝人工器官（心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）、組織器官移植、射頻消融及使用血管支架等體內(nèi)臵放材料，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治科室負(fù)責(zé)人在“申報表”上簽署意見，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后方可安裝使用。其費用分擔(dān)比例按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

8、安裝使用人工器官、體內(nèi)臵放材料等價格昂貴的一次性醫(yī)用材料的,其種類、價格、統(tǒng)籌最高支付限額及支付比例由人社部門向社會公布。因病情需要進(jìn)行組織器官移植時，組織器官源的費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。

慢性病門診就醫(yī)

1、慢性病是指允許進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的部分慢性病病種。慢性病病種的準(zhǔn)入和調(diào)整應(yīng)根據(jù)基金的承受能力，由統(tǒng)籌地人社部門征求醫(yī)療保險慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T意見后確定，并向社會公布。

2、慢性病門診實行“四定管理”即：定醫(yī)療機構(gòu)（慢性病患者可自愿選擇兩家不同級別醫(yī)療機構(gòu)），定用藥范圍和用藥劑量，定診療項目，定費用限額。原選擇定點零售藥店的慢性病患者，待縣級公立醫(yī)院改革后，將取消在零售藥店購藥。

3、參保人員患有勞動保障行政部門公布的慢性病病種之一的，均可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出慢性病門診治療申請。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療保險慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T，按照相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，堅持公平、公正的原則，確定申請人的慢性病門診治療費用是否符合統(tǒng)籌基金支付條件。

4、申請慢性病的參保人員，應(yīng)領(lǐng)取《六安市職工醫(yī)療保險慢性病門診治療申請表》，到二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)檢查診斷，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師及醫(yī)保辦工作人員根據(jù)檢查結(jié)果填寫申請表并簽字、蓋章，確認(rèn)申請人身份及檢查結(jié)果。

4、慢性病鑒定每年2次，上半年5月份申報，6月份審批；下半年11月份申報，12月份審批。惡性腫瘤及器官移植術(shù)后患者可隨時申報。

5、通過鑒定的參保人員，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立檔案，領(lǐng)取《六安市職工醫(yī)療保險慢性病就診證歷》，并選擇定點醫(yī)療機構(gòu)。自通過慢性病鑒定的次月起，享受六安市職工醫(yī)療保險慢性病門診治療補助待遇。

6、慢性病患者用藥僅限于基本醫(yī)療保險用藥范圍以內(nèi)的，維持其病情不再惡化的常用藥。

7、慢性病患者購藥時須持專用證歷、社?？?，到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)劃卡購藥，在非慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的就診費用統(tǒng)籌基金不予支付。定點醫(yī)療機構(gòu)不得開具與慢性病患者門診治療無關(guān)的檢查、治療項目，每次處方用量應(yīng)根據(jù)慢性病病種的不同確定，最多不超過一個月，并詳細(xì)記錄每次就醫(yī)情況。

8、慢性病患者在門診治療時所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、病種費用限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金和個人按不同比例分擔(dān)。慢性病患者自領(lǐng)取《慢性病就診證歷》之日起，享受相關(guān)待遇。

第三節(jié) 醫(yī)療保險待遇

1、住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。一個內(nèi)，首次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元；第二次及以上住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元。

2、基本醫(yī)療保險最高支付限額?；踞t(yī)療保險最高支付限額為7萬元。

3、住院個人自付比例。一個內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險最高支付限額，在職職工一級醫(yī)院個人自付6%，二級醫(yī)院個人自付8%，三級醫(yī)院個人自付10%；退休人員一級醫(yī)院個人自付4%，二級醫(yī)院個人自付6%，三級醫(yī)院個人自付8%。住院期間，乙類藥自理先付10%、15%進(jìn)口20%。住院時發(fā)生的特殊檢查（治療），先由個人負(fù)擔(dān)10%，余費用并入住院總額結(jié)算。人工器官及體內(nèi)臵放材料，使用國產(chǎn)的先由個人負(fù)擔(dān)10%，余費用并入住院總額結(jié)算；使用進(jìn)口的先由個人負(fù)擔(dān)30%，余費用并入住院總額結(jié)算。

4、轉(zhuǎn)外住院標(biāo)準(zhǔn)。參保人員轉(zhuǎn)往非統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)或臨時外出突發(fā)疾病急診，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在定點醫(yī)院就診的，其個人費用自付比例與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級醫(yī)院就醫(yī)費用比例一致；在非定點醫(yī)院就診的，其個人費用自付比例增加10個百分點。

5、慢性病病種及門診醫(yī)療待遇。一個內(nèi)，慢性病患者門診治療時，所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在年費用限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由個人先自付500元，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的報銷比例為85%。參加公務(wù)員醫(yī)療保險的，患慢性病進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的報銷比例96%。

6、醫(yī)療救助基金支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助基金最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為25萬元。在一個內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至15萬元以內(nèi)（含15萬元）部分，由醫(yī)療救助基金支付90%；15萬元以上至醫(yī)療救助基金最高支付限額以內(nèi)部分，由醫(yī)療救助基金支付95%。

不列入醫(yī)療保險支付范圍的

1、應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的；

2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（打架斗毆、交通肇事等）；

3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4、境外就醫(yī)的；

5、自傷自殘（非精神?。?、酗酒、違法犯罪等。

第四節(jié) 違規(guī)處理

安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財政廳、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)有關(guān)問題的意見

勞社〔2006〕58號

各市、縣（區(qū)）勞動保障局、衛(wèi)生局、財政局、監(jiān)察局：

為切實保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，促進(jìn)我省醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見。

一、定點醫(yī)療機構(gòu)必須認(rèn)真遵守國家和省有關(guān)規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)行為

1.設(shè)立醫(yī)保專用窗口，接診醫(yī)護(hù)人員必須對就診參保人員是否人、證相符進(jìn)行審核。

2.按照國家衛(wèi)生部制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。

3.對常用藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)項目、價格等進(jìn)行公示，并及時調(diào)整公示內(nèi)容。

4.為參保人員提供診療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“基本醫(yī)療保險藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍”、“職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”，并實行“費用清單”制度。

5.診治過程中，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。

二、定點醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療保險服務(wù)時出現(xiàn)以下行為視為違規(guī)

1.違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，人為的將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成二次或多次住院的分解住院行為。

2.違反衛(wèi)生部門制定的住院病人管理規(guī)定，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為。

3.違反衛(wèi)生部門制定的住院標(biāo)準(zhǔn)，將可在門診治療，或門診觀察治療的病人收治住院的降低入院標(biāo)準(zhǔn)行為。

4.掛參保人員姓名、虛構(gòu)偽造住院醫(yī)學(xué)文書的虛假住院行為。

5.患者或醫(yī)患串通，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為。

6.采用虛假宣傳，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的誘導(dǎo)住院行為。

7.違反“三首”負(fù)責(zé)制，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為。

8.違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的濫用藥物行為。

9.違反規(guī)定，將不可報銷藥品或物品串換成可報銷藥品的行為。

10.違反物價規(guī)定，分解項目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費的行為。

11.其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定和臨床診療技術(shù)規(guī)范等行為。

三、對違規(guī)行為認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)及辦法

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對違規(guī)行為的認(rèn)定應(yīng)該遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則，定點醫(yī)療機構(gòu)對認(rèn)定結(jié)果有異議的，應(yīng)提出書面復(fù)核申請，由勞動保障行政部門根據(jù)再次核實的情況和專家的意見進(jìn)行認(rèn)定。

1.同一種病兩周內(nèi)非急診或常規(guī)療程安排的再次入院，依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院病歷資料，經(jīng)過認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解住院的認(rèn)定。

2.發(fā)現(xiàn)住院病人不在院接受治療且無合理原因的，作出掛床住院的認(rèn)定。

3.對收治住院，但也可在門診或門診觀察治療的，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院病歷資料，經(jīng)過認(rèn)真審核后，作出是否屬于降低入院標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定。

4.在對住院參保人員日常巡查時，查驗人、證不一致即可作出冒名住院的認(rèn)定。

5.在日常管理中發(fā)現(xiàn)，或通過舉報線索追查核實后，作出掛名住院、誘導(dǎo)住院、串換藥品或以藥易物的認(rèn)定。

6.在日常管理中發(fā)現(xiàn)，或?qū)εe報投訴定點醫(yī)療機構(gòu)推諉病人行為進(jìn)行認(rèn)真核實，參考醫(yī)院的實際收治能力，組織專家會審，作出是否屬于推諉病人的認(rèn)定。

7.通過定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料、或組織臨床醫(yī)學(xué)專家會審，作出是否屬于濫用藥物的認(rèn)定。

8.通過定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料和日收費清單，經(jīng)過認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解項目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費的認(rèn)定。

四、對違規(guī)行為的處理

對發(fā)生并經(jīng)認(rèn)定的違規(guī)行為，視其情節(jié)，應(yīng)及時予以處理，并列入考核。

1.對初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次人次定額及所撥付的費用。

對推諉病人的定點醫(yī)療機構(gòu)提出批評和改正意見，并做出記錄。

對冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點監(jiān)控對象，通報定點醫(yī)療機構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)對相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員做出批評教育或行政處理。

對濫用藥物、分解收費項目及超標(biāo)準(zhǔn)收費所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。

2.對發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回當(dāng)次人次定額和所撥付的費用外，并處2-3倍核減，核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費用中扣除，并責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行整改。

3.對多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)出書面整改通知書，黃牌警告，限期3?6個月整改，并予以公布。

4.對發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不到要求的定點醫(yī)療機構(gòu)，取消其定點資格，并予以公布。

5.對醫(yī)療機構(gòu)、科室、醫(yī)務(wù)人員、偽造病歷騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》有關(guān)規(guī)定從重嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果向社會通報。并對造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、直至吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違反黨紀(jì)、政紀(jì)，觸犯刑律的，建議或提請有關(guān)部門給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分直至追究刑事責(zé)任。

安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財政廳、安徽省監(jiān)察廳

二○○六年七月十八日

定點醫(yī)療申請書 篇3

編號

申請單位：

申請日期：

息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制

填表說明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。

三、機構(gòu)類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。

四、醫(yī)療機構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件

2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件；

3、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)證書及復(fù)印件（人數(shù)超過50人的醫(yī)療機構(gòu)可在醫(yī)務(wù)人員花名冊上注明人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書號）；

4、內(nèi)部管理各項規(guī)章制度；YJs21.COM

5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單；

6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料；

7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單（醫(yī)院提供盤片）；

8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（醫(yī)院除外）；

定點醫(yī)療申請書 篇4

關(guān)于對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的申請 泰安市社會勞動保障局：

根據(jù)市政府?泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定?（泰政發(fā)?2001?７號）和泰安市勞動保障局、衛(wèi)生局?關(guān)于印發(fā)?泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法?的通知?（泰勞社發(fā)?2001?9號）相關(guān)文件要求，我中心積極申報城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。我中心位于靈芝小區(qū)內(nèi)，承擔(dān)全街道3萬余人的醫(yī)療、保健、康復(fù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人數(shù)5000人左右，多集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心周圍的靈芝小區(qū)、徐家樓社區(qū)及新峪社區(qū)，根據(jù)目前形式，參保人數(shù)逐年增加，為方便社區(qū)內(nèi)居民就診，進(jìn)一步解決城鎮(zhèn)居民住院就診報銷問題，我們對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行申請，根據(jù)我中心目前情況在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人員配備等方面完全符合城鎮(zhèn)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的要求。在以后工作中我們將繼續(xù)完善醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的各種管理辦法及規(guī)章制度，加強人員培訓(xùn)，確保參保居民的報銷工作順利進(jìn)行，切實讓老百姓得到實惠，進(jìn)一步緩解政府壓力，做到“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院” 為參保居民提供全方位服務(wù)。

當(dāng)否！請批示！

徐家樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

定點醫(yī)療申請書 篇5

（1）該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致；

（2）“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。

（3）機構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

（4）“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。

（5）醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件；

3、大型設(shè)備使用登記（許可）證及復(fù)印件；

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件；

5、上年度醫(yī)療機構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔（包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、?？萍夹g(shù)特色等情況）；

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料；

7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單（醫(yī)院提供電子文檔）；

8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度；

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（公立醫(yī)院除外）；

（6）無衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。

（7）根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細(xì)計算依據(jù)。

定點醫(yī)療機構(gòu)的申請機構(gòu)可以是醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院，也可以是藥店。醫(yī)保的參保人員在這些定點機構(gòu)購買藥品，治療疾病可以獲得醫(yī)保的報銷，如果不是在定點醫(yī)療機構(gòu)治療，不能獲得保險的賠償。而成為定點醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)滿足一定的條件，如該機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)資格、設(shè)備是否符合規(guī)定等等。

定點醫(yī)療申請書 篇6

尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是X村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。

我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。

申請單位：xxx衛(wèi)生院

20xx年xx月xx日

定點醫(yī)療申請書 篇7

尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。現(xiàn)將基本情況報告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生xxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。

四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。

申請單位：xxx衛(wèi)生院

20xx年xx月xx日

定點醫(yī)療申請書 篇8

樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 定點零售藥店申請書 申請單位： 申請時間：

樂山市人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制 填 寫 說 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意

向。

三、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。

四、零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門提交本申請書時，附以下材料（所有證照需提供原件當(dāng)場審驗）：

1、藥品經(jīng)營企業(yè)許可證復(fù)合件；

2、營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；

3、稅務(wù)登記證復(fù)印件；

4、工作人員一覽表（包括姓名、性別、年齡、職稱、崗位，并附藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的職稱證、執(zhí)業(yè)證、身份證及營業(yè)員的職業(yè)資格證、身份證復(fù)印件）；

5、藥店經(jīng)營品種清單及上一業(yè)務(wù)收入情況；

6、藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

7、藥店內(nèi)部完善的管理制度；

8、人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。

定點醫(yī)療申請書 篇9

_________勞動和社會保障局：

醫(yī)療衛(wèi)生事關(guān)國計民生，關(guān)系到人民群眾的身體健康，是當(dāng)前社會高度關(guān)注的熱點之一。改革開放三十年來，_________的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，使越來越多的普通百姓感受到醫(yī)療發(fā)展帶來的益處。xxx醫(yī)院是由湖北省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)設(shè)置，_________衛(wèi)生局登記注冊的一級二級精神病?？漆t(yī)院，醫(yī)院開設(shè)床位75張，核準(zhǔn)設(shè)置專業(yè)為：xxx……配有X光機、B超、心電圖、十六道腦電地形圖、全自動生化儀、遠(yuǎn)程心理CT診斷系統(tǒng)、全自動血液分析儀、尿液分析儀等診療儀器等。xxx醫(yī)院條件較好且收費較低。病房醫(yī)療設(shè)施齊全，寬敞明亮，并有24小時熱水供應(yīng)系統(tǒng)。醫(yī)院占地面積3566.61㎡，建筑面積5000㎡.醫(yī)院共有醫(yī)務(wù)人員35名，其中高級職稱者5名，中級職稱7名。

據(jù)測算，武漢約有12萬精神病人，而住院床位不足3000張。全國狀況類似：每1000名精神病人僅有6張病床，95%以上的病人住不進(jìn)醫(yī)院。xxx醫(yī)院作為武漢民營精神病?？漆t(yī)院，可在一定程度上逐步緩解全市12萬精神病患者的看病難題。作為公立精神病醫(yī)院的補充，我院起步之初我院重點面向特困、弱勢人群開展了一系列的優(yōu)惠幫扶活動，并涉及到了武漢城市圈。這樣的活動得到了上級領(lǐng)導(dǎo)的肯定，引起了廣大新聞媒體的關(guān)注。

醫(yī)療保險制度的實施給醫(yī)院帶來了挑戰(zhàn)和新的發(fā)展機遇。在醫(yī)療保險體系中，醫(yī)院是整個醫(yī)療保險制度運行和管理的中心環(huán)節(jié)。隨著定點醫(yī)院的增加，病人選擇權(quán)的增加，醫(yī)院之間的競爭會進(jìn)一步的加劇。競爭機制的完善和病人選醫(yī)院、選醫(yī)生的普及，必將進(jìn)一步促使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理質(zhì)量向良性發(fā)展。基本醫(yī)療保險推動了醫(yī)院樹立全新的醫(yī)療質(zhì)量概念。鑒于此，特向貴局申請將我院設(shè)為醫(yī)療保險定點醫(yī)院，更好的服務(wù)于廣大市民，減輕精神疾病患者對社會的壓力。

xxx醫(yī)院

XXXX年X月X日

定點醫(yī)療申請書 篇10

臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

定點零售藥店申請書

申請單位（章）：—————————————

申請時間 ： —————————————

臨沂市人力資源和社會保障局印制

填 表 說 明

一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內(nèi)容真實。

二、申報單位需同時附以下材料：

1、書面申請；

2、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》副本，《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》原件；

3、食品藥品監(jiān)督管理、物價部門提供的無違法違規(guī)證明材料；

4、社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件，職工勞動合同簽訂登記表原件，職工花名冊；執(zhí)業(yè)藥師注冊證和藥學(xué)技術(shù)職務(wù)資格證原件（同時報電子版藥學(xué)技術(shù)人員花名冊）；

5、藥品經(jīng)營品種價格清單（紙質(zhì)和電子版）；

6、單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議；

7、市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。

三、如《申請書》設(shè)置欄目不能滿足填報需求，可以附表形式填報。

四、申請單位以A4紙張標(biāo)準(zhǔn)，將上述資料復(fù)印件按第一條排列順序附于《申請書》后，并裝訂成冊。所有報表同時報紙質(zhì)二份和電子版一件。

基 本

情 況

單位地址 所有制形式法人代表（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系人 單位郵箱 藥品經(jīng)營許可證號

營業(yè)執(zhí)照注冊號

職工人員情況

營業(yè)人員數(shù)職工總?cè)藬?shù)參加醫(yī)療保

單位名稱

藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)

郵政編碼

聯(lián)系電話

聯(lián)系電話

開戶銀行及帳號

有效期

營業(yè)期限

其中：高級職稱 中級

職稱 初級職稱

其他

參加養(yǎng)老保險數(shù)

險數(shù)

簽訂勞動合

同數(shù)

申請單位意

（公章）

見 法人代表簽字：

縣 區(qū) 審 核 意 見

市 局 復(fù) 審 意 見

備注：

年 月 日

（公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日

（公 章）負(fù)責(zé)人 ： 年 月 日

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